肿瘤手术治疗

肿瘤概述

肿瘤（Tumor）：机体细胞在各种始动和促进因素作用下产生的增生和异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它的生长不受正常机体生理调节，而且破坏正常组织与器官。

肿瘤的分类

良性 Benign vs. 恶性 Malignant

实体肿瘤 Solid tumors

肉瘤（Sarcoma）
癌（Carcinoma）
淋巴瘤（Lymphoma）

Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):7-33.

肿瘤免疫治疗里程碑

2018年，詹姆斯·艾利森（James P. Allison）与本庶佑（Honjo Tasuku）因发现负性免疫调节受体在抗肿瘤免疫中的调控作用而获得诺贝尔生理学或医学奖。

肿瘤：五大遗传病之一 — 瘤生成、癌症的遗传基础、家族性癌症、癌症的个性化治疗、肿瘤与基因/环境相互作用

恶性肿瘤的综合治疗

恶性实体瘤的三大基本治疗手段：

外科治疗
- 优势
  - 没有生物抵抗性
  - 没有潜在致癌作用
  - 不受肿瘤异质性影响
  - 提供准确的病理和分期
- 局限性
  - 创伤大、功能障碍
  - 手术并发症
  - 可切除、不获益
  - 手术适应症和禁忌症
化学疗法
放射疗法

MDT — 多学科协作诊疗团队

The decision is more important than the incision.

multidisciplinary team, MDT：对于恶性肿瘤，应由肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科医生等多学科医师组成多学科协作诊疗团队，综合讨论为患者采取最优化的治疗策略。

肿瘤的分期 — TNM分期

TNM分期是恶性肿瘤最广泛使用的临床分期系统，对手术方案的制定具有重要意义。

‌T（原发肿瘤）‌：描述肿瘤本身的大小、浸润深度或局部侵犯范围。
- T0：未发现原发肿瘤。
- Tis：原位癌，最早阶段未突破基底膜。
- T1-T4：数字越大肿瘤越大或侵犯越深，如 T1 局限器官表层，T4 侵犯邻近重要结构。
- Tx：原发肿瘤无法评估。
‌N（区域淋巴结）‌：描述附近淋巴结是否有癌细胞转移。
- N0：区域淋巴结无转移。
- N1-N3：数字越大转移淋巴结数量越多或位置越远，如 N1 为 1-3 枚邻近淋巴结转移，N3 可能涉及锁骨上淋巴结。
- Nx：淋巴结情况无法评估。
‌M（远处转移）‌：描述癌细胞是否扩散到远离原发灶的器官。
- M0：无远处转移。
- M1：有远处转移，如肝、肺、骨、脑等。
- 部分肿瘤细分 M1a（单器官转移）和 M1b（多器官转移）。

怎么汇总成 I-IV 期

‌I 期‌：最早期，通常肿瘤小、无淋巴结转移、无远处转移，如 T1-2N0M0。
‌II-III 期‌：局部进展或区域淋巴结转移但无远处转移，如 T3-4N0M0 或 T1-2N1-2M0。
‌IV 期‌：只要出现 M1 远处转移，无论 T 和 N 是多少都归为晚期。

实体肿瘤外科治疗原则

基本技术原则

不切割原则：不应切割肿瘤组织
整块切除原则：应连同周围正常组织整块切除
无瘤技术原则：术中防止肿瘤播散

手术分类

类型	说明	示例
预防性手术	治疗癌前病变，防止其恶变或发展为进展期癌	FAP（家族性腺瘤性息肉病）、隐睾
诊断性手术	切除活检、切取活检、探查术	—
根治性手术	瘤切除术、广泛切除、根治术及扩大根治术	—
姑息性手术	缓解症状，改善生活质量	胃肠道肿瘤的姑息手术
减瘤手术	最大限度切除肿瘤负荷	神经内分泌肿瘤、胃泌素瘤
复发或转移灶的手术治疗	针对复发或转移部位的手术	结直肠癌肝转移
重建和康复手术	恢复功能和形态	乳房重建

根治性手术 Radical surgery

指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以求达到彻底治愈的目的。

切缘（Margin）：R0（镜下切缘阴性）、R1（镜下切缘阳性）、R2（肉眼切缘残留）
淋巴结清扫：D1、D2；扩大清扫

生物学可切除性评估

肿瘤外科的"三维度"评估框架：

Anatomy — 解剖学上的可切除 - 局部病变范围与周围血管/脏器的关系

Status — 全身状况的无禁忌 - 患者一般情况、心肺功能等能否耐受手术

Biology — 生物学上的可获益 - 肿瘤生物学行为决定是否值得手术干预

能切除，不获益（Resectable, Unprofitable）— 若肿瘤生物学行为极差，即使解剖学上可切除，手术也不会带来生存获益。

胰腺癌 Pancreatic Carcinoma

"癌中之王" — Cancer Statistics, 2018. CA CANCER J CLIN 2018;68:7–30

TNM分期（AJCC第8版）

T分期：

分期	定义
T1	≤ 2cm
T2	2cm < T ≤ 4cm
T3	> 4cm
T4	肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉

N分期：

分期	定义
N1	1-3枚区域淋巴结转移
N2	4枚及以上淋巴结转移

临床分期：

分期	TNM组合
ⅠA	T1N0M0
ⅠB	T2N0M0
ⅡA	T3N0M0
ⅡB	T1-3N1M0
Ⅲ	T1-3N2M0
—	T4任何NM0
Ⅳ	任何T任何NM1

治疗原则

切除
清扫

参考手术规范： - Nelson H, Hunt KK, Veeramachaneni N, et al. Operative standards for cancer surgery. Philadelphia: American College of Surgeons, Wolters Kluwer Health; 2015. - RAMP（Radical antegrade modular pancreatosplenectomy）：Strasberg SM, Drebin JA, Linehan D, et al. Surgery. 2003;133(5):521-7.

切除标准

Margin：切缘阴性的要求
Lymph Nodes：淋巴结清扫范围与数目要求

临床病例：术后病理为胰腺中分化腺癌，淋巴结转移 5/17。

原发性肝癌 Primary Liver Cancer

病理分型

高度分化
中度分化
低度分化

手术分类与原则

手术分类
手术原则
根治性手术

Starzl TE, Iwatsuki S, Van Thiel DH, et al. Evolution of liver transplantation. Hepatology. 1982;2(5):614-36.

转移性肝癌 Hepatic Metastatic Carcinoma

临床病例（结直肠癌肝转移）：

乙状结肠溃疡性中分化腺癌伴灶状纤维化，侵及浆膜下层，可见癌浸润神经丛；淋巴结0/11。肝脏组织可见多发中分化腺癌浸润，伴大片肿瘤性坏死纤维化；切缘未见癌。周围肝组织呈轻度大小泡混合性脂肪变性。

Summary

手术分类：预防性、诊断性、根治性、姑息性、减瘤、复发/转移灶治疗、重建与康复
手术原则：不切割、整块切除、无瘤技术
根治性手术：彻底清除肿瘤组织及可能累及区域

授课教师：王行雁 · 北京大学第三医院普通外科 Tel：15300305821 · Mail：wanghangyan111@163.com